Lifting twarzy

Znieczulenie

rutynowo ogólne (narkoza)

Czas trwania

5-6 h

Pobyt w klinice

36 h (operacja w poniedziałek rano, wypis we wtorek późnym popołudniem)

Badania kontrolne

• Następnego dnia po zabiegu – usunięcie drenów z rany, kontrola stanu miejscowego, założenie ubranka podtrzymującego.
• Po tygodniu (konieczne) – kontrola stanu miejscowego, częściowe zdjęcie szwów.
• Po 2 tygodniach (konieczne) – kontrola stanu miejscowego, zdjęcie reszty szwów.
• Po dłuższym czasie od zabiegu (najlepiej 1 rok po) – ostateczna ocena wyniku operacji.
• Dodatkowo w każdej chwili, gdy zachodzi taka potrzeba (opcja).

Okres rekonwalescencji

• Wczesny okres rekonwalescencji 2-3 tyg. (lepiej zarezerwować 3 tygodnie).
• Spanie na wznak z lekko uniesioną głową 2 tygodnie.
• Mycie włosów po 3 dniach 1x na dobę (delikatnym szamponem dla dzieci).
• Przez kilka dni unikanie twardych i gorących pokarmów.
• Powrót do pracy umysłowej po 2-3 tygodniach (po tym czasie znikają zwykle zasinienia i duży obrzęk);
• Powrót do wysiłków fizycznych i lekkiego sportu po 1 miesiącu.
• Ochrona skóry twarzy przed promieniowaniem słonecznym i dużym mrozem przez 1 rok.

Leki po zabiegu

Ogólnie dostępne leki przeciwbólowe.

Noszenie specjalnego ubranka uciskowego na twarzy przez 1 tydzień non-stop (z przerwą na mycie włosów), przez kolejny tydzień tylko na noc.

Nieuniknione następstwa zabiegu (występują zawsze)

• ból/ dyskomfort (głównie w formie ciągnięcia, uczucia napięcia);
• obrzęk;
• zasinienie;
• zaburzenia czucia w okolicy rany operacyjnej;
• blizna;
• lifting twarzy to operacja, która nie daje idealnego wyniku – można uzyskać poprawę, zawsze po operacji są drobne niedoskonałości zabiegu.

Powikłania chirurgiczne (mogą się zdarzyć)

• krwiak (nagromadzenie się krwi wymagające zabiegu lub nakłucia igłą);
• infekcja (wymaga przyjmowania antybiotyków);
• przedłużone gojenie się ran (wymaga dodatkowych badań kontrolnych i opatrunków);
• blizna przerostowa/ bliznowiec (rzadko);
• martwica płata skórno-tłuszczowego (bardzo rzadko);
• niedowład lub porażenie jednej z gałązek nerwu twarzowego (bardzo rzadko);
• przedłużające się dolegliwości bólowe pooperacyjne;
• twarz przed zabiegiem jest zawsze asymetryczna (po zabiegu też jest asymetryczna);
• niezadowolenie z wyniku zabiegu;
• nadmierna korekta (po pewnym czasie zbyt napięte tkanki rozluźniają się samoistnie);
• zbyt mała korekta (wymaga zwykle kolejnego zabiegu);

Wprowadzenie

Podstawą wszelkich zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej jest znajomość anatomii prawidłowej i czynnościowej oraz norm estetycznych odnoszących się do ludzkiego ciała. Normy estetyczne tworzone są na podstawie poczucia i postrzegania cielesnego piękna człowieka. Piękno to pozytywna właściwość estetyczna bytu, która wynika z zachowania proporcji, harmonii, umiaru i użyteczności (funkcjonalności). W kulturze Zachodu uznanymi wzorcami piękna cielesnego w rzeźbie są: „Wenus z Milo” i „Dawid” Michała Anioła, a w malarstwie – obraz Botticellego „Narodziny Wenus”. O pięknie decyduje młodość, symetria i specyficzność dla płci: kobieta ma cechy specyficzne dla kobiecości, a mężczyzna dla męskości. Brzydota jako przeciwieństwo piękna przypisywana jest tym zjawiskom i przedmiotom, które nie są piękne według kanonów przyjętych w danym miejscu i czasie. Brzydotę w sztuce reprezentują np. rzeźba hellenistyczna „Stara pijaczka” i obraz Albrechta Dürera „Stara prostytutka”. Wspólną cechą brzydoty w przedstawianych postaciach jest starość. 

Wygląd ma ogromne znaczenie w życiu człowieka. To, jak postrzegamy drugą osobę, w 80% zależy do jej wyglądu. Ludzie uważani za ładnych, „pięknych”, mają życiową przewagę nad innymi. Chirurdzy plastycy przywracają ludziom cechy zewnętrzne, które dała im natura, a które utracili w wyniku urazu, choroby lub upływającego czasu. Miarą korzyści odniesionej przez pacjentów jest nie tylko obiektywnie lepszy wygląd, lecz także poprawa stanu psychicznego.

Starzenie się wraz z następową utratą funkcji mają swoje odzwierciedlenie w stanie anatomicznym tkanek. Chirurgia plastyczna dysponuje narzędziami, które pozwalają wpływać na anatomię tak, żeby usunąć zewnętrzne cechy starzenia się. 

Anatomia prawidłowa i topograficzna a dobór postępowania u danego pacjenta

Ciało ludzkie zbudowane jest warstwowo. Fundament stanowi rusztowanie kostne – ono decyduje o kształcie twarzy jako całości. Kościec żuchwy en face może wpisywać się w kontur zbliżony do trójkąta lub kwadratu. Ten pierwszy jest charakterystyczny dla twarzy kobiecej, drugi – dla męskiej. Niezależnie od płci kontur młodej twarzy en face wpisuje się w łagodny owalny kształt. Najogólniej rzecz ujmując lifting twarzy nakierowany jest na przywrócenie owalu twarzy. Z profilu linia żuchwy z linią szyi tworzą kąt bródkowo-szyjny. Może on być głęboki i zbliżony do kąta prostego lub płytki i rozwarty. Głęboki i ostry kąt jest pożądany z punktu widzenia norm estetycznych. Na rusztowaniu kostnym zawieszone są tkanki miękkie. Idąc kolejno od głębszych do bardziej powierzchownych są to: warstwa mięśni szkieletowych, powięź głęboka, następnie tkanka podskórna z powięzią powierzchowną oraz skóra. Warstwa powięzi powierzchownej na głowie i szyi przyjmuje formę SMAS (Superficial Musculo-Aponeurotic System). W dolno-bocznej części twarzy widocznym mięśniem szkieletowym jest mięsień żwacz (na jego wyrazistość można wpływać przy użyciu toksyny botulinowej, uzyskując poprawę konturu całej twarzy). Na szyi można wyróżnić warstwę głęboką i powierzchowną mięśni szkieletowych szyi (platysma – mięsień szeroki szyi to część SMAS, a nie element warstwy powierzchownej mięśni szkieletowych szyi). Wyrazistym i zawsze widocznym mięśniem szkieletowym warstwy powierzchownej jest mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego (kolejny mięsień szkieletowy szyi o znaczeniu praktycznym w liftingu twarzy) może stać się zbyt wyrazisty w wyniku procesów starzenia i zabieg na nim może stanowić element przywracania konturu szyi. 

W bocznej części podbródka za trzonem żuchwy znajduje się gruczoł ślinowy podżuchwowy, pokryty tylko przez SMAS i skórę. Wraz z procesami starzenia może on obniżać swoje położenie i znacząco wpływać na kontur podbródka. Redukcja jego masy może stanowić element poprawy konturu żuchwy i szyi. Również ślinianka przeduszna ma znaczenie w liftingu twarzy i szyi, choć nie modyfikuje się jej anatomii w trakcie operacji.

Warstwa SMAS nie jest jednorodna na całej głowie i szyi. Miejscami ma charakter włóknisto-tłuszczowy, miejscami mięśniowo-rozcięgnowy. W niektórych okolicach SMAS jest mocno przytwierdzony do rusztowania kostnego w innych do skóry. W niektórych miejscach jest bardzo wyrazisty – gruby, a w innych delikatny i cienki. SMAS dzieli tkankę tłuszczową głowy i szyi na dwie wyraźnie oddzielone od siebie warstwy: głęboką i powierzchowną. SMAS stanowi podporę dla głębiej leżących tkanek miękkich oraz pozwala na ruchy mimiczne twarzy. Ma istotne znaczenie czynnościowe w trakcie mrugania, domykania powiek, utrzymywania drożności nosa, mówienia, jedzenia, gwizdania, całowania. Porażenie nerwu twarzowego pokazuje w sposób wyrazisty utratę funkcji mięśniowej części SMAS. 

Budowa warstwowa tkanek twarzy i szyi ma stały charakter. Warstwy ważne w czasie liftingu chirurgicznego to: skóra, tkanka podskórna, SMAS, powięź bezimienna i dopiero pod nią gałązki nerwu twarzowego. Niezależnie od miejsca, gdzie dokonuje się poprzecznego przekroju, warstwowość zostaje zachowana. Zmienia się jedynie grubość ww. warstw w różnych okolicach twarzy. Budowa tkanek miękkich twarzy ma – poza warstwowym – także charakter przedziałowy, a mianowicie tkanka tłuszczowa układa się w przedziały wyraźnie oddzielone od siebie. Można wyróżnić przedziały w tkance podskórnej powierzchownej (ponad SMAS-em) oraz w warstwie tłuszczu głębokiego (pod SMAS-em). Granice pomiędzy przedziałami stanowią przegrody łącznotkankowe, które w niektórych miejscach są mocno wyrażone i tworzą tzw. więzadła podtrzymujące (1). Są to struktury włókniste, rozciągające się od okostnej lub powięzi głębokiej do skóry. Jak sama nazwa wskazuje, więzadła te podtrzymują (podwieszają) tkanki miękkie twarzy. Występują w stosunkowo stałych miejscach i tam właśnie tkanki miękkie są mocno unieruchomione względem kośćca. U ludzi młodych tkanki miękkie są zwarte, a powierzchnia skóry twarzy układa się w ciąg łagodnych wyniosłości i zagłębień bez ostrych granic. W czasie procesów starzenia więzadła podtrzymujące podlegają mniejszemu zwiotczeniu w stosunku do pozostałych tkanek miękkich twarzy. Ponadto dochodzi do zaniku tkanek i utraty objętości. To sprawia, że pod wpływem sił grawitacji w miejscach więzadeł tworzą się wyraźne zagłębienia powierzchni skóry (bruzdy), a pomiędzy nimi zwiotczałe tkanki przewieszają się jak girlandy i tworzą wypukłości (fałdy). Poczynając od brzegu rzęsowego powieki dolnej i kierując się doogonowo, możemy zaobserwować kolejne wypukłości i bruzdy: przepukliny tłuszczowe powiek dolnych (wypukłość), bruzda powiekowo-policzkowa (wyraźna granica powieka-policzek, więzadło podtrzymujące mięśnia okrężnego oka), wyniosłość jarzmowa (wypukłość), bruzda środkowa policzka (więzadło podtrzymujące jarzmowe), fałd nosowo wargowy przyśrodkowo (wypukłość) i obwisły policzek (tzw. chomiczek) bocznie (wypukłość). Na linii żuchwy od tyłu opadnięty policzek ograniczony jest przez zagłębienie uwarunkowane obecnością więzadeł podtrzymujących na przedniej granicy mięśnia żwacza, a od przodu przez więzadło podtrzymujące żuchwowe. 

Tkanki miękkie twarzy można podzielić według ich mobilności. Są okolice mniej i bardziej mobilne. Reguła ta dotyczy też SMAS-u. Na bocznej powierzchni twarzy tkanki są mniej mobilne, a w środkowej, szczególnie w okolicy ust, bardziej. Poszczególne warstwy anatomiczne twarzy w niektórych miejscach bardziej i mocniej przylegają do siebie wzajemnie, a w innych mniej. Przyleganie to może mieś charakter punktowy (więzadła), linijny (przegrody) lub płaszczyznowy (zrosty). W czasie liftingu chirurgicznego w niektórych miejscach warstwy te muszą być rozdzielone, a w innych wręcz przeciwnie – nie jest to wskazane. Pożądany wektor pociągania każdej z warstw w czasie repozycji tkanek może być inny.

Struktury opisywane w anatomii prawidłowej z niewielkimi zmiennościami są możliwe do stwierdzenia u każdego człowieka. Anatomia topograficzna (cechy zewnętrzne zdradzają głębiej leżące struktury) jest bardziej zróżnicowana i zależy od rasy, płci, wieku oraz indywidualnej ekspozycji na czynniki środowiskowe (2). Czynniki genetyczne i środowiskowe powodują zjawisko polegające na rozbieżności pomiędzy wiekiem kalendarzowym, a wiekiem biologicznym. W twarzach ludzi młodych biologicznie anatomia topograficzna jest słabo wyrażona i trudno jest się doszukać naprzemiennych wyniosłości i bruzd, które są charakterystyczne dla starzejących się twarzy. Istotna dla zaplanowania leczenia jest też rozbieżność anatomii u ludzi szczupłych i otyłych. Pacjenci trafiający do lekarzy w Polsce prawie zawsze są rasy kaukaskiej, a mimo to są bardzo zróżnicowani anatomicznie. Powyższe fakty z jednej strony pozwalają na standaryzację postępowania lekarskiego (względna stałość anatomii prawidłowej), z drugiej zaś nakazują dopasowanie postępowania do konkretnego przypadku (zmienność anatomii prawidłowej i topograficznej). Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu należy uwzględnić jeszcze inne ważne, a trudne do usystematyzowania zmienne decydujące ostatecznie o postępowaniu, mianowicie: oczekiwania pacjenta i gotowość do poddania się zabiegowi małoinwazyjnemu versus operacyjnemu. Rozległy zabieg chirurgiczny może odnieść się do wszystkich zmiennych anatomicznych, które wymagają modyfikacji w celu odmłodzenia konturu twarzy i szyi. Zabiegi małoinwazyjne z założenia nie są w stanie wpłynąć na te wszystkie zmienne. Pomimo to pacjenci są bardziej skłonni do poddawania się zabiegom mało-inwazyjnym, żeby uniknąć postępowania chirurgicznego.

Zjawiska zachodzące w procesie starzenia dotyczą wszystkich warstw anatomicznych twarzy, a polegają na zaniku i zwiotczeniu tkanek. Wzrasta też napięcie mięśni mimicznych. Starzenie przebiega w różnym tempie i z różnym nasileniem nie tylko u różnych ludzi – u tych samych osób przebiega inaczej w każdej warstwie i w każdej okolicy twarzy.

Pierwszym krokiem w podejmowaniu decyzji o korekcie szyi i dolnej części twarzy jest dokładne zbadanie pacjenta/pacjentki oraz opracowanie indywidualnego planu postępowania odnoszącego się do wszystkich warstw anatomicznych i do całej okolicy (do wszystkich podjednostek estetycznych). 

Lekarze zajmujący się problemem starzenia mają bogatą paletę narzędzi, którymi mogą wpłynąć na anatomię szyi, linii żuchwy i dolnej części twarzy. W inny sposób odnosimy się do zaniku tkanek, a w inny do zwiotczenia. Im bardziej dostępna (powierzchowna) jest warstwa anatomiczna, tym więcej zabiegów może być na niej wykonywanych. Najczęściej poprawiana jest jakość naskórka i skóry właściwej (pilingi, laseroterapia, mezoterapia i inne). Poprawa jakości oznacza zwiększenie grubości skóry właściwej (odniesienie się do zaniku) oraz poprawę napięcia i sprężystości (odniesienie się do zwiotczenia). Można też poprawić strukturę naskórka. Na zwiększenie napięcia głębiej leżącej tkanki tłuszczowej i SMAS mają wpływ fale radiowe oraz ultradźwięki – odnoszą się do zwiotczenia poprzez kontrolowany uraz i wyzwalanie procesów naprawy. Inną coraz szerzej stosowaną metodą unoszenia zwiotczałych tkanek jest wprowadzanie nici – działają poprzez mechaniczne podciąganie oraz prowokowanie włóknistej reakcji wokół ciała obcego. W odpowiedzi na zanik tkanek szeroko stosowane są komercyjnie dostępne wypełniacze, wśród których złotym standardem okazuje się kwas hialuronowy. Szeroko stosowane są zabiegi aspiracyjnego przeszczepu tłuszczu. Uzupełnienie niedoborów zwykle konieczne jest w dolnej części twarzy. W przypadku podbródka – wręcz przeciwnie: częstszym problemem jest miejscowy nadmiar tkanki tłuszczowej, a skuteczność wykazuje tu lipoliza, liposukcja lub usunięcie tłuszczu pod kontrolą wzroku. Zwiększone napięcie mięśni mimicznych na szyi przejawia się wyrazistymi pasmami platysmy. W tych przypadkach skuteczną metodą złagodzenia objawów jest zastosowanie toksyny botulinowej. 

Chirurdzy szczękowo-twarzowi są w stanie zmieniać rusztowanie kostne. W przypadku dolnej części twarzy i szyi wysunięcie lub cofnięcie żuchwy pozwala na uzyskiwanie spektakularnych wyników poprawiających wygląd, zarazem zapewniających poprawę warunków zgryzowych, a często też poprawę drożności gardła. Zabiegi chirurgii szczękowej są stosowane w przypadkach ewidentnych zniekształceń rozwojowych lub pourazowych kośćca. Zabiegi maskujące z implantami (bródki, linii żuchwy) nakierowane są na poprawę proporcji twarzy i wyglądu w przypadku mniej nasilonych zniekształceń. Chirurgicznego liftingu szyi i dolnej części twarzy nie można omówić w oderwaniu od wspomnianych powyżej metod postępowania. Po pierwsze, lifting chirurgiczny i wszystkie wspomniane zabiegi mogą w różnych kombinacjach wzajemnie się uzupełniać. Po drugie – większość pacjentek/pacjentów oczekujących chirurgicznego liftingu twarzy miała już wcześniej wykonywane zabiegi małoinwazyjne. 

Szyja, podbródek i dolna część twarzy postrzegane są jako jedna jednostka estetyczna, przy czym linia żuchwy zajmuje centralne miejsce. W przypadku uogólnionych zmian dotyczących całej powierzchni twarzy i szyi oraz wszystkich warstw anatomicznych poprawa wyglądu tylko jednej z ww. podjednostek estetycznych może ją tylko wyróżnić na tle pozostałych i zabieg nie osiągnie celu w postaci poprawy wyglądu twarzy jako całości. W tych przypadkach niemożliwe jest odniesienie się tylko do konturu szyi. Chirurgicznie uzyskana zmiana położenia tkanek szyi ma wpływ na podbródek, linię żuchwy i dolną część twarzy. Rzadziej niekorzystne cechy są ograniczone tylko do jednej podjednostki estetycznej i do jednej warstwy anatomicznej, tak jak to czasami bywa u młodych osób cierpiących z powodu miejscowej otyłości w okolicy podbródka. Tu liposukcja może stanowić złoty standard, a młoda, dobrej jakości skóra z dużym prawdopodobieństwem obkurczy się ponad zmniejszonym podłożem.

Kwalifikacja do liftingu chirurgicznego

Autor w swojej praktyce lekarskiej dzieli pacjentki/pacjentów na idealne i trudne anatomiczne przypadki do danej operacji. Do liftingu chirurgicznego kwalifikuje pacjentki z uogólnionymi cechami starzenia dotyczącymi wszystkich warstw anatomicznych. Szczupła, trójkątna w zarysie twarz kobieca z dobrze wyrażonym kośćcem i konstytucjonalnie głębokim kątem bródkowo-szyjnym jest idealna do wykonania chirurgicznego liftingu szyi i dolnej części twarzy. Otyła, okrągła w zarysie twarz męska ze słabo wyrażoną bródką i płytkim kątem bródkowo-szyjnym jest na drugim biegunie tej skali. Dobrej jakości skóra jest zawsze pożądana. Kandydatkami do chirurgicznego liftingu są prawie zawsze kobiety. Autor do operacji kwalifikuje pacjentki przynajmniej zbliżone anatomicznie do idealnych przypadków. Pacjentki z „trudną” anatomicznie budową są informowane, że pomimo dużego nakładu pracy i długiej rekonwalescencji wynik operacji nie będzie optymalny, a ryzyko powikłań większe niż przeciętnie. 

Historia chirurgicznej modyfikacji twarzy jest prawdopodobnie tak stara jak historia samej chirurgii, a dane na temat pierwszego face liftingu nie są dokładnie znane. Na początku XX wieku chirurdzy zaczęli wycinać paski skóry w celu odmłodzenia twarzy. Wycinane osełki nie miały jednak ciągłości (jedna osełka przed linią włosów skroni, druga wzdłuż linii włosów okolicy potylicznej). Dopiero w 1920 r. Bettman opisał plan ciągłego nacięcia skóry zaczynający się od okolicy skroniowej poprzez okolicę wokół ucha aż do potylicy. Bames w roku 1927 odkrył, że płaszczyznowe odpreparowanie skóry w kierunku przednim daje dodatkową poprawę uzyskiwanych wyników (3). Te dwa odkrycia dały podstawę dla klasycznego face liftingu (lifting oparty na skórze), który był wykonywany bez większych modyfikacji przez następne prawie pół wieku. Nowoczesna era face liftingu zaczęła się w roku 1974, kiedy to szwedzki chirurg Torg Skoog zaczął preparowanie pod powięzią powierzchowną twarzy i szyi (4). Ta warstwa anatomiczna została następnie szerzej opisana i nazwana przez Mitza i Peyronie jako SMAS (5). Teoria, że to właśnie SMAS jest warstwą anatomiczną w sposób najbardziej wyrazisty związaną ze zwiotczeniem i opadaniem tkanek, legła u podłoża najbardziej logicznych chirurgicznych metod odmładzania twarzy. Były też próby sięgania jeszcze głębiej i wykonywania liftingów podokostnowych (6). Twórcy tych metod ostatecznie porzucili je z powodu dysproporcji pomiędzy potencjalnymi i wątpliwymi korzyściami płynącymi z zabiegu a jego rozległością oraz częstością występowania powikłań.

Obecnie nadal trwa dyskusja na temat optymalnego zakresu liftingu chirurgicznego twarzy i szyi, dotycząca takich zagadnień jak:

– rozległość preparowania płatów skórno-tłuszczowych,

– rozległość i sposób preparowania SMAS,

– kierunek wektorów pociągania tkanek,

– konieczność wykonywania dostępu chirurgicznego w okolicy podbródka,

– zasadność wykonywania zabiegów na śliniankach i mięśniu dwubrzuścowym.

Tradycyjnie (historycznie) technika operacyjna liftingu szyi i dolnej części twarzy opierała się na zwiększeniu napięcia cienkich płatów skórno-tłuszczowych. W zamyśle cienkie płaty starzejącej się skóry miały unieść i podeprzeć zwiotczałe, głębiej leżące struktury powięziowe. Chociaż krótkotrwałe wyniki takich operacji były zadowalające, to wczesne nawroty zniekształcenia następowały bardzo często. Konieczność szerokiego odwarstwiania płatów i zszywania ich pod napięciem była powodem zaburzeń gojenia oraz niekorzystnych i widocznych blizn pooperacyjnych. Zabiegi takie powodowały, że łatwo można było rozpoznać nienaturalne napięcie twarzy zdradzające przebytą operację. 

Widocznymi cechami przebytego klasycznego liftingu obejmującego tylko skórę są: 

– ucho skrzata – płatek ucha wydłużony, pociągnięty w dół w kierunku szyi;

– boczna część twarzy nienaturalnie mocno napięta w stosunku do środkowej części twarzy;

– szerokie i przemieszczone w kierunku przednim blizny;

– spłaszczony skrawek ucha;

– łysina w okolicy skroniowej;

– schodkowa linia włosów w okolicy potylicznej;

– linia Jokera (zagłębienie tkanek biegnące w bok i dogłowowo od kąta ust) linia wręcz pożądana w młodej szczupłej twarzy, ale niepasująca do twarzy starszej.

Skóra jest rozciągliwa i nie ma walorów podtrzymujących – rozciąga się pod wpływem przyłożonego napięcia. Tuż po klasycznym liftingu wynik zabiegu może być zadowalający, ale już w ciągu kilku miesięcy zwiotczenie nawraca.

Nowoczesny zabieg liftingu twarzy i szyi

Jedynym sposobem na uzyskanie długotrwałych wyników zabiegu jest odniesienie się do wszystkich elementów anatomicznych, które uległy zwiotczeniu i opadnięciu. Istotne jest podwieszenie tkanek w oparciu o nierozciągliwą warstwę włóknisto-mięśniową SMAS. Dodatkowy warunek to uwolnienie lub przynajmniej osłabienie więzadeł podtrzymujących tkanki miękkie twarzy, żeby umożliwić odpowiedni zakres przemieszczenia tkanek. Uwolnienie warstwy SMAS od kości i powięzi głębokiej wymaga preparowania „głęboko”, pod warstwą SMAS, tam, gdzie znajdują się gałązki nerwu twarzowego. Stąd pochodzi często dziś używana nazwa takiej operacji, a mianowicie „deep plane fecelift” („deep” znaczy głęboko). Jest to jedyna metoda pozwalająca na uzyskiwanie przewidywalnych, wyrazistych i długoterminowych wyników operacji. 

Zabiegi polegające tylko na plikowaniu SMAS-u szwami bez uwolnienia lub przynajmniej osłabienia więzadeł podtrzymujących nie dają długotrwałych wyników, gdyż silne włókniste pasma łączące SMAS z kośćcem lub powięzią głęboką nie pozwalają na wystarczającą mobilizację i przemieszczenie tkanek (7). 

Uważa się, że po nowoczesnym liftingu twarzy i szyi nie ma powodów, żeby operację powtarzać wcześniej niż po 6-10 latach. Z moich statystyk wynika, że nawet po 10 latach pacjentki wyglądają lepiej niż przed operacją i wskazania do kolejnego liftingu są wątpliwe. Zadowalający wynik utrzymuje się dłużej na szczupłych twarzach u młodszych pacjentek z tkankami dobrej jakości. Według statystyk tylko nieliczne pacjentki decydują się na powtórną operację. Trzeci lifting wykonywany jest wyjątkowo rzadko.

Przebieg operacji liftingu twarzy – linia cięcia chirurgicznego

Linia cięcia na skroni może przebiegać w skórze owłosionej głowy lub na linii włosów. W przypadku gdy przewiduje się duże przesunięcie płata skórno-tłuszczowego (tak jest w większości przypadków) lepiej umiejscowić nacięcie przed linią włosów. Jeżeli  nadmiar skóry jest niewielki, można cięcie zlokalizować we włosach. Umiejscowienie nacięcia we włosach przy dużym nadmiarze skóry spowoduje przesunięcie się linii włosów ku górze i nienaturalną łysinę w okolicy skroniowej. Przed małżowiną uszną nacięcie skóry może przebiegać w naturalnej zmarszczce. Część tego nacięcia można ukryć za skrawkiem małżowiny usznej. Nieumiejętnie przeprowadzony manewr ukrycia blizny może spowodować spłaszczenie skrawka ucha, co czasami staje się jedną z widocznych cech przebytego liftingu. Za uchem nacięcie powinno być zlokalizowane w bruździe pomiędzy małżowiną uszną a skórą za uchem.

Cięcie w okolicy potylicznej uzależnione jest od oceny nadmiaru skóry, który będzie usunięty. Przy dużym nadmiarze skóry (zwykle tak jest) nacięcie wykonuje się na granicy linii włosów. Przy niewielkim nadmiarze lub w przypadku, gdy cięcie skórne stanowi tylko dostęp chirurgiczny do głębszych tkanek może być zlokalizowane we włosach. Umiejscowienie nacięcia we włosach przy dużym nadmiarze skóry prowadzi do nienaturalnego zniekształcenia w okolicy potylicznej – nieowłosiona skóra szyi wędruje w okolicę skóry owłosionej i tworzy się „schodek” na linii włosów. 

Ułożenie ostrza skalpela w czasie nacinania skóry też nie jest dowolne. Skalpel w różnych miejscach powinien nacinać skórę pod różnymi kątami. Ma to na celu zaoszczędzenie cebulek włosowych (nacięcie jest równoległe do kierunku cebulek) lub przecięcie cebulek w oczekiwaniu, że wyrastające z nich włosy przebiją bliznę po operacji i ją zamaskują. Połączenie nacięcia za uchem i cięcia w okolicy potylicznej powinno być tak umiejscowione, żeby z jednej strony blizna nie była widoczna, a z drugiej – płat skórno-tłuszczowy w tej okolicy nie był zbyt długi (co zwiększałoby ryzyko niedokrwienia skóry). Dodatkowe nacięcie skóry w okolicy podbródka pozwala na pełne wypreparowanie pod kontrolą wzroku płatów skórno-tłuszczowych oraz umożliwia dostęp do przyśrodkowych brzegów mięśnia platysma, do tkanki tłuszczowej podbródka (tłuszcz podskórny, tłuszcz pod SMAS i tłuszcz głęboki), do mięśnia dwubrzuścowego i ślinianki podżuchwowej. 

Dla pacjentów kuszące są tzw. liftingi z „krótką linią blizny”. Korzyści płynące ze skracania linii nacięcia skóry są niewielkie i wątpliwe, natomiast ryzyko potencjalnej niewystarczającej korekty oraz widocznych zniekształceń – duże. W nowoczesnym liftingu twarzy lokalizacja i stan blizn wyjątkowo rzadko stanowią problem i są powodem niezadowolenia z wyniku operacji. Skracanie linii blizny zawsze wiąże się z gorszym dostępem chirurgicznym do głębszych tkanek oraz  z utrudnieniem uzyskania dobrego konturu. Generalna zasada w chirurgii plastycznej mówi, że celem operacji jest poprawa konturu, a blizna pooperacyjna jest nieunikniona.

Preparowanie płatów skórno-tłuszczowych

Po nacięciu skóry należy uzyskać dostęp do SMAS i innych głębiej leżących struktur anatomicznych – polega to na wypreparowaniu płatów skórno-tłuszczowych (oddzielenie ich od SMAS-u). Warstwa preparowania nie może być zbyt płytka (to groziłoby uszkodzeniem splotów naczyniowych skórno-podskórnych, warunkujących przepływ krwi) ani zbyt głęboka (to grozi uszkodzeniem SMAS). Szerokość preparowania płatów skórno-tłuszczowych powinna być wystarczająco rozległa, żeby zapewnić dostęp do SMAS-u, a zarazem w niektórych okolicach na tyle niewielka, by nie zniweczyć efektu pociągania skóry za pośrednictwem SMAS. Na szyi płaty skórno-tłuszczowe preparowane są na wylot (dygresja: nie wszyscy chirurdzy tak robią), w taki sposób, że w linii środkowej prawa i lewa płaszczyzna preparowania łączą się ze sobą. W kierunku dystalnym platysma powinna być uwidoczniona przynajmniej do poziomu chrząstki pierścieniowatej (w tzw. liftingu PRESTO na szyi preparuje się pod platysmą, na wylot, a skóra preparowana jest tylko do poziomu, na jakim uzyskuje się dostęp do warstwy pod platysmą). 

Odległość od małżowiny usznej do przodu, w której nacina się SMAS jest dyskusyjna. Zwykle jest to 1-2 cm od ucha. Niektórzy rekomendują preparowanie tylko warstwy mobilnej SMAS (wtedy nacięcie jest bardziej ku przodowi oddalone od ucha). Na pograniczu tylnej mało ruchomej i przedniej ruchomej części SMAS znajdują się więzadła podtrzymujące. Dopiero uwolnienie ich pozwala na swobodne uniesienie warstwy mięśniowo powięziowej. Z jednej strony można dzięki temu poprawić wynik operacji, z drugiej jednak czynność ta wymaga wkroczenia w regiony anatomiczne, w których może dojść do uszkodzenia jednej z gałązek nerwu twarzowego. Górna linia nacięcia SMAS może przebiegać wysoko na poziomie łuku jarzmowego lub poniżej. Wysokie nacięcie SMAS pozwala na poprawę konturu dolnej części twarzy i linii żuchwy, a dodatkowo unosi policzek (lifting środkowej części twarzy). SMAS unoszony jest jako jedna płaszczyzna – znika niepożądany nadmiar tkanek w okolicy „chomiczka” i wędruje w okolicę górną policzka. Pociąganie SMAS odbywa się wzdłuż wypadkowej dwóch wektorów: ku górze i ku tyłowi (dygresja: niektórzy chirurdzy pociągają za SMAS tylko wertykalnie ku górze). Pojawiający się górny nadmiar płata SMAS może zostać usunięty lub może dostarczyć objętości w okolicy jarzmowej – decyzja jest uzależniona od stanu anatomicznego twarzy sprzed operacji. W przypadku wąskich podłużnych twarzy anglosaskich przemieszczenie płata jest korzystne, a w przypadku szerokich twarzy słowiańskich lepiej usunąć nadmiar tkanek. Nadmiar tylny płata można przemieścić za ucho i stanowi on wtedy „lejce” pociągające za platysmę wzdłuż linii żuchwy. Ma to na celu uzyskanie równej linii żuchwy i pogłębienie kąta bródkowo-szyjnego. 

Tylny brzeg platysmy na szyi doszywany jest do tylnego brzegu powięzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W linii pośrodkowej w okolicy podbródka i na szyi nacina się SMAS w linii pośrodkowej, co pozwala na dostęp do tłuszczu pod mięśniem platysma. Preparowanie pod SMAS w bok od linii pośrodkowej pozwala na dostęp do przedniego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego oraz do ślinianki podżuchwowej. Po redukcji tłuszczu spod platysmy (nie zawsze jest to konieczne) i po umocowaniu SMAS w okolicy policzka i mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego usuwany jest nadmiar płata SMAS w okolicy podbródka, a jego brzegi przyśrodkowe są zszywane. W celu zmniejszenia napięcia w kierunku strzałkowym można przeciąć platysmę poprzecznie na poziomie chrząstki pierścieniowatej (dygresja: wg. Autora jest to manewr wskazany). Usunięcia nadmiaru tkanki podskórnej na szyi i w okolicy podbródka dokonuje się po uzyskaniu pełnego przesunięcia i napięcia SMAS. 

Zabieg kończy się ułożeniem płatów skórno-tłuszczowych oraz usunięciem ich nadmiaru. Należy to zrobić bez żadnego napięcia. Po usunięciu nadmiaru skóry brzegi rany skórnej powinny leżeć jeden obok drugiego. Szwy skórne służą tylko do adaptacji brzegów rany. Dzięki temu rany goją się szybko, a powstająca blizna zlokalizowana jest w pożądanym miejscu i ma charakter linijny. W ranie po operacji autor pozostawia dreny Redona nawet na dłużej niż na 1 dobę. Głowa po operacji jest myta w ciepłej wodzie z mydlinami. Linia szwów jest dezynfekowana. Głowa spoczywa na jałowej serwecie. 

Autor nie zakłada opatrunku (dygresja: większość chirurgów wykonuje opatrunek). 

Nieuniknione następstwa i powikłania po zabiegu

Nieuniknione następstwa liftingu twarzy to obrzęk, zasinienie, blizna pooperacyjne, a także przejściowe zaburzenia czucia w miejscach odwarstwiania płatów skórno-tłuszczowych. Obrzęk narasta 2-3 dni, po czym stopniowo ustępuje. Zasinienia nie są zwykle widoczne tuż po zabiegu, ujawniają się w drugiej dobie. Najbardziej nasilone są na bocznej powierzchni policzków i na szyi. Widoczny obrzęk i zasinienie znikają w ciągu 2-3 tygodni od operacji. Mniejszy obrzęk utrzymuje się nawet kilka miesięcy i stanowi korzystne następstwo, gdyż dodaje twarzy objętości. Po tym czasie ustępuje zupełnie i wtedy można rzetelnie ocenić wynik operacji. Zaburzenia czucia skóry mogą się utrzymać nawet kilka miesięcy, ale nie stanowi to dla pacjentów problemu. Blizna jest mało widoczna, a z czasem prawie niewidoczna i bardzo łatwa do zamaskowania. Rzadko ale zdarzają się blizny przerostowe, a nawet blizny keloidowe.  Tego typu powikłanie dotyczy na szczęście blizn za uszami i jest łatwe do zamaskowania włosami.

Najczęstszym powikłaniem liftingu jest krwiak. Dochodzi do nagromadzeniu się w ranie pooperacyjnej krwi. Duże krwiaki pojawiają się w pierwszej dobie po operacji i wymagają interwencji chirurgicznej (otwarcie rany, ewakuacja krwi i ponowne zszycie rany). Małe krwiaki mogą ujawnić się po kilku dniach. Te ostatnie leczy się przez nakłucie i odessanie zhemolizowanej krwi za pomocą strzykawki.

Infekcja po liftingu twarzy to wyjątkowa rzadkość. Objawy pojawiają się po kilku dniach od zabiegu. Obrzęk zamiast ustępować nasila się, dochodzi do zaczerwienienia, bolesności uciskowej w okolicy zakażonej rany oraz objawów ogólnych takich jak gorączka i złe samopoczucie. W okolicy rany pojawia się wydzielina ropna. Leczenie jest takie samo jak w przypadku zakażenia każdej rany pooperacyjnej. Polega na miejscowym drenażu treści z rany i zmianie opatrunków oraz terapii ogólnej (antybiotyki najpierw empirycznie, a potem zgodnie z posiewem oraz  leki przeciwzapalne). 

Niedokrwienie płata skórno-tłuszczowego zwykle dotyczy okolicy za uchem. Dochodzi wtedy do rozejścia się rany i przedłużonego gojenia. Prawie zawsze niedokrwienie dotyczy tylko powierzchownej warstwy płata. Na powierzchni powstaje wtedy strup, który po około 7-14 dniach oddziela się samoistnie. Nawet przy martwicy płata pełnej grubości leczenie jest tylko zachowawcze. Rolą lekarza jest takie prowadzenie pooperacyjne rany, żeby na bazie niedokrwienia nie doszło do infekcji. Zejściem niedokrwienia może być gorsza jakość blizny. Stan taki wymaga dłuższego okresu rekonwalescencji. 

Uszkodzenie dużych nerwów czuciowych i gałązek nerwu twarzowego jest rzadkim powikłaniem liftingu twarzy. Najczęściej ulega uszkodzeniu nerw uszny wielki – gałązka splotu szyjnego zaopatrująca czuciowo znaczną powierzchnię małżowiny usznej. Do uszkodzenia zazwyczaj dochodzi w trakcie preparowania płata skórno-tłuszczowego ponad mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Warstwa SMAS w tym miejscu (ku tyłowi od tylnego brzegu platysmy) jest bardzo cienka, wręcz iluzoryczna. Same zaburzenia czucia wynikające z uszkodzenia tego nerwu nie są bardzo uciążliwe, zdarza się jednak, że w miejscu urazu powstaje nerwiak, który może stanowić dla pacjentki/pacjenta problem (znaczna tkliwość skóry w okolicy nerwiaka). Stan taki może nawet wymagać leczenia chirurgicznego. Inne duże pnie nerwów czuciowych są uszkadzane w trakcie liftingu niezmiernie rzadko. Nie ma dokładnych i wiarygodnych danych na temat częstości występowania po liftingu niedowładu gałązek nerwu twarzowego (8). 

Ryzyko kolizji z tym nerwem wynika z rodzaju wykonywanego liftingu. W przypadku klasycznego liftingu dotyczącego skóry powikłanie to praktycznie nie powinno występować, gdyż chirurg z założenia nie operuje w warstwie, w której mogłoby dojść do ww. kolizji. Nawet zabiegi plikujące SMAS niosą ze sobą małe ryzyko porażenia nerwu. Preparowanie pod SMAS-em do pewnego poziomu w przód nie koliduje z gałązkami nerwu twarzowego. Precyzja ludzkiej ręki jest jednak ograniczona. Gałązki nerwu twarzowego w miejscu, gdzie istnieje ryzyko ich uszkodzenia, są bardzo delikatne i przeplatają się ze strukturami więzadeł podtrzymujących. Często występuje zjawisko „pasm spiralnych” znane lekarzom operującym ręce z powodu choroby Dupuytrena. Wokół włóknistego pasma spiralnego na ręce owinięty jest nerw palcowy. Zmienia to anatomię prawidłową i stąd ryzyko nieumyślnego uszkodzenia nerwu. W podobny sposób na twarzy gałązka nerwu twarzowego może być owinięta wokół włóknistego więzadła podtrzymującego, co niesie ryzyko nieumyślnego uszkodzenia nerwu podczas uwalniania (przecinania) więzadeł podtrzymujących. Najczęściej do niedowładu nerwu dochodzi jednak w wyniku uszkodzenia go przez zastosowanie koagulacji. Drobne naczynia podążają za gałązkami nerwowymi, krwawienie śródoperacyjne z takiego naczynia wymusza zastosowanie koagulacji, a wysoka temperatura może uszkodzić nerw. Z kuluarowych rozmów z chirurgami amerykańskimi można się dowiedzieć, że pionierzy liftingów przeprowadzanych z uwolnieniem więzadeł podtrzymujących mieli nawet kilkanaście procent niedowładów gałązek nerwu twarzowego w pierwszych grupach pacjentów. Z tych samych źródeł wiadomo, że 95% tych niedowładów ustąpiło samoistnie w ciągu maksymalnie sześciu miesięcy od operacji. 

Podsumowanie

Jedynym sposobem uzyskania wyrazistych i długotrwałych efektów liftingu jest operacja chirurgiczna odnosząca się do wszystkich elementów anatomicznych twarzy i szyi, które uległy zwiotczeniu i opadnięciu. Ważne jest podwieszenie tkanek w oparciu o nierozciągliwą warstwę włóknisto-mięśniową SMAS, a także uwolnienie lub przynajmniej osłabienie więzadeł podtrzymujących tkanki miękkie twarzy, żeby umożliwić odpowiedni zakres ich repozycji. 

Uwalnianie więzadeł podtrzymujących pozwala na uzyskiwanie przewidywalnych, dobrych i długotrwałych wyników operacji, równocześnie jednak niesie ze sobą zwiększone ryzyko niedowładu gałązki nerwu twarzowego. 

Lifting nie jest operacją perfekcyjną i prawie zawsze po zabiegu można się doszukać niedoskonałościami.

Powikłania o charakterze subiektywnym po liftingu twarzy i szyi są częstsze niż faktyczne problemy medyczne.

PIŚMIENNICTWO:

1. Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications, M Alghoul and MA. Codner, Aesthetic surgery journal, 2013; v33; 6, 769-82.
2. Facial Topography. Clinical Anatomy of the Face, JE Pessa, RJ Rohrich. Quality Medical Publishing 2012
3. Bames OHTruth and fallacies of face peeling and face lifting. Med. J Reconstr 1927; 126:86
4. Skoog T: Plastic Surgery-New Method and Refinements, Philadelphia, WB Saunders, 1974
5. Mitz V, Peyronie M: The superficial Musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg 1976;58:80
6. Hamra ST: Subperiosteal face lift, Plast Reconst Surg 1985; v 96;2:493
7. Marten TJ: Facelift with SMAS flaps. Aesthetic Plastic Surgery. Video Atlas. Elsevier 2012
8. Seckel BR: Facial Danger Zones. Avoiding Nerve Injury in Facial Plastic Surgery. Qualitty Medical Publishing 2010